மருத்துவக் காப்பீடு எடுக்க இருப்பவர்களின் கவனத்திற்கு

 

மருத்துவக் காப்பீடு எடுக்க இருப்பவர்களின் கவனத்திற்கு

.

மருத்துவக் காப்பீடு எடுக்க இருப்பவர், காப்பீட்டினை வழங்கும் நிறுவனத்தின் proposal form-ல் காப்பீடு எடுக்க இருப்பவருக்கு இதற்கு முன்னர் Pre existing disease எதுவும் இருந்தால் அதைத் தவறாமல் குறிப்பிட வேண்டும். . Pre existing disease என்ற வார்த்தைகளுக்கு Insurance Regulatory and Development Authority-ன் சரியான பொருள் விளக்கமானது, காப்பீடு எடுப்பதற்கு நான்கு வருடங்களுக்கு முன்னர்வரை (within four  years) மருத்துவரால் ஒரு நோய், காயம் (injury, ailment, or disease) போன்றவைக்கான அறிகுறி மற்றும் அவை மருத்துவரால் கண்டறியப்பட்டு அதற்கு கடந்த நான்கு வருடங்களுக்குள் மருத்துவ சிகிச்சை பெறப்பட்டனதாகும். இந்த நோய்களில் பெரும்பாலும் நீரிழிவு நோய், இரத்த அழுத்த நோய், இதயம் மற்றும் சிறுநீரகம் சம்பந்தமான நோய்கள்அடங்கும். ஆகவே, இதுபோன்ற நோய்களைக் கட்டாயம் அனைத்து மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கான Proposal Form-ல் தவறாமல் குறிப்பிட வேண்டும். இவைகளை மறைத்துக் காப்பீடு எடுத்தால், பின்னர் இது சார்ந்த நோய்களுக்கான சிகிச்சை செலவினங்களை மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் வழங்க மறுக்கும்.

.

மேற்படி IRDA விளக்கத்தின்படியே மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ஒருவரின் நோய் அல்லது காயமானது Pre existing disease-யாக வருமா? என்று முடிவெடுக்க வேண்டும். உதாரணமாக, ஒரு நபர் 2010-ம் ஆண்டு நடந்த விபத்தில் காலில் முறிவு ஏற்பட்டு, அதற்காக அறுவைச் சிகிச்சை செய்திருக்கின்றார், அதற்கு கடந்த  நான்கு வருடமாக எந்தவித சிகிச்சையோ மருந்தோ எடுக்கவில்லை  என்றால், அந்த எழும்பு முறிவானது Pre existing disease-ல் வராது ஏனெனில், அந்தக் காயம் கடந்த நான்கு  வருடங்களுக்குள் நடைபெறவில்லை மற்றும் அவர் அந்த காயத்திற்காக கடந்த நான்கு வருடங்களில் எந்தவிதச் சிகிச்சையும் எடுக்கவில்லை. மற்றொரு உதாரணத்தைப் பார்ப்போம். ஒருவருக்கு 2017 வருடம் இருதய அறுவை சிகிச்சை செய்யப்பட்டு  இன்று வரை அதற்கான மருந்துகளை சாப்பிட்டு வருகின்றார்.  இப்போது அவர் காப்பீடு எடுத்தால், அந்த இருதய நோயானது Pre existing disease-ல் வரும் ஏனெனில் அவருக்கு கடந்த நான்கு வருடங்களுக்கு முன்னர் இருதய அறுவை சிகிச்சை நடைபெறவில்லை என்றாலும், அவர் இருதயச் சம்பந்தமான அறுவை சிகிச்சைக்கு பின்னர்  கடந்த நான்கு வருடமாக தினமும் மருந்து சாப்பிட்டு வருகின்றார்.

.

மருத்துவக் காப்பீட்டினை வழங்கும் சில தனியார் நிறுவனங்கள், proposal form-ன் அடிப்படையில், பிரிமியம் செலுத்தியவுடன் மருத்துவ காப்பீட்டினை வழங்கிவிடுகின்றார்கள். பின்னர், அவர்களது தரப்பிலிருந்து காப்பீடு எடுத்தவருக்குப் போன் செய்து, இதற்கு முன்னர் ஏதாகிலும் நோய்கள் இருந்ததா என்ற கேள்வியைக் குறிப்பாக Pre existing disease-களை உறுதி செய்யக் கேட்கின்றார்கள். உதாரணமாக, காப்பீடு எடுத்தவர்கள் சிலர், கடந்த வருடம் கால் வலி இருந்ததாகவும் தற்போது இல்லை என்று கூறினாலும், அந்தக் கூற்றின் அடிப்படையில், காப்பீடு எடுத்தவரிடமிருந்து அவர் சிகிச்சை பெற்றதற்கான ஆவணங்களைப் பெற்று, ஏற்கனவே வழங்கப்பட்ட காப்பீட்டில் கால்வலி அது தொடர்பான என்ற ஒரு Pre existing disease-க்கான endorsement-யைப் போட்டுவிடுகின்றார்கள். இப்போது, அடுத்த மூன்று வருடத்திற்குக் கால்வலி சம்பந்தமான எந்தவிதச் சிகிச்சைக்கும் மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனத்திடமிருந்து எந்தவிதத் தொகையையும் பெறமுடியாது.

.

இப்போது சட்டப்படியான ஒரு கேள்வியைப் பார்ப்போம். காப்பீட்டினை வழங்கிய பிறகு, மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனமானது அந்தக் காப்பீடு பெற்றவரை அணுகி Proposal form-ல் மாற்றம் செய்யும் அளவிற்கான கேள்விகளைக் கேட்கவும், காப்பீடு பெற்றவரின் பதிலின் அடிப்படையில் Pre existing disease என்று ஏற்கனவே வழங்கப்பட்ட காப்பீட்டில் endorsement பண்ணுவது என்பது சட்டப்படி சரியானதா?.

.

காப்பீடு வழங்கியபிறகு போன் செய்து காப்பீடு பெற்றவரின் உடல்நலம் சார்ந்த விளக்கங்களைக் கோரும் நடைமுறை அந்த மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனத்திடமிருந்தால், அதைக் காப்பீடு வழங்குவதற்கு முன்னரே செய்திருக்க வேண்டும். ஒருவேளை, அவ்வாறான முறையான நடைமுறைப் பின்பற்றப்பட்டிருந்தால், நடந்த தொலைபேசி உரையாடலின் அடிப்படையில் Pre Existing Disease காப்பீடு எடுப்பவருக்கு இருந்திருந்தால், அவரிடம், அந்த நோயை Pre existing disease என்று குறிப்பிட்டே காப்பீடு வழங்க முடியும் என்று கூறி, அவரின் சம்மத்ததைத் பெற்ற பிறகே, காப்பீட்டிற்கான பணத்தைப் பெற்று காப்பீடு வழங்க வேண்டும். இதுதான் சரியான நடைமுறையாகும்.

.

(LIC-ல் காப்பீடு வழங்குவதற்கு முன்னரே Proposal form-ன் அடிப்படையில் அனைத்து மருத்துவ பிரச்சனைகளுக்கும் உரிய மருத்துவரிடமிருந்து சான்றிதழ்ப் பெறப்பட்டு, மருத்துவரின் கருத்துரையின் அடிப்படையிலேயே காப்பீடு வழங்குவது என்பது முடிவெடுக்கப்பட்டு, காப்பீடு வழங்கப்பட்டு வருகின்றது. இந்த முறைதான் அனைத்து விதமான காப்பீடு வழங்குவதற்கான சரியாக முறையாகும்)

.

தனியார் மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனமானது மருத்துவ காப்பீடு வழங்கிய பிறகு, தொலைபேசியில் காப்பீடு எடுத்தவர் கூறிய உடல்நல கருத்தின் அடிப்படையில், தன்னிச்சையாகக் காப்பீட்டு ஆவணத்தில் அது வழங்கப்பட்ட நாளிலிருந்து Pre existing disease இருப்பதாக endorsement செய்வது என்பது அந்தக் காப்பீட்டினை வழங்கிய தேதியிலிருந்தே ab initio void செய்வதாக அமையும். இரண்டு நபர்களுக்கிடையே ஒரு ஒப்பந்தம் (காப்பீடு) ஏற்படுத்தப்பட்ட பிறகு, ஒரு நபரே தன்னிச்சையாக, மற்ற நபரின் அனுதியின்றி நடைமுறையில் இருக்கும் ஒப்பந்தத்தில் மாற்றங்கள் (endorsement) செய்தால், அந்த மாற்றமானது அந்த ஒப்பந்தம் வழங்கப்பட்ட நாளிலிருந்தே இரத்துச் செய்யப்பட்டதற்காவே கருதப்படும். குறைந்தபட்சம், இவ்வாறான endorsement செய்வதற்கு முன்னர் மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனமானது காப்பீட்டு எடுத்தவரைத் தொடர்பு கொண்டு, இவ்வாறு Pre existing disease endorsement போட்டுத்தான் உங்களது காப்பீட்டினைத் தொடரமுடியும் என்று கூறி, அதற்குக் காப்பீடு எடுத்தவர் சம்மதித்தால் மட்டுமே, அவ்வாறான endorsement-யைப் போடமுடியும். காப்பீடு எடுத்தவர், நிறுவனத்தின் endorsement-க்கு மறுத்தால், காப்பீட்டிற்காக வழங்கப்பட்ட பிரிமியத் தொகையைக் காப்பீட்டு எடுத்தவருக்குத் திருப்பி அளிக்கப்ப்பட்டு, காப்பீட்டினை இரத்துச் செய்வது என்பது காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் கடமையாகும். இவ்வாறு ஒப்பந்தம் இரத்து ஆகும் வகையிலான பிரச்சனைகளைத் தவிர்க்கத்தான், மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனமானது தொலைபேசி விசாரணைப் போன்றவைகளை மருத்துவக் காப்பீடு வழங்குவதற்கு முன்னர் முடித்து, அதன் பின்னரே காப்பீட்டினை வழங்க வேண்டும்.

.

ஒரு ஒப்பந்தத்தை உருவாக்கிய பின்னர், அந்த ஒப்பந்தத்தாரில் ஒருவர் தன்னிச்சையாக அந்த ஒப்பந்தத்தில் மாற்றத்தை ஏற்படுத்துவது என்பது அந்த ஒப்பத்தைத்தை இரத்துச் செய்துவிடும் என்று இந்த குறைந்தபட்ச சட்ட அறிவுகூட இல்லாமல், சில தனியார் மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், தன்னிச்சையாக, மருத்துவ காப்பீடு எடுத்தவரின் அனுமதியின்றி, ஏற்கனவே வழங்கப்பட்ட காப்பீட்டு ஆவணத்தில் Pre existing disease-க்கு endorsement செய்துவிடுகின்றார்கள். காப்பீடு எடுத்தவரின் ஒப்புதலின்பேரில் காப்பீட்டினை வழங்கிவிட்டு, காப்பீடு எடுத்தவரின் அனுமதியின்றிக் காப்பீட்டில் மாற்றங்கள் செய்து காப்பீடு எடுத்தவரின் மருத்துக் காப்பீட்டின் உபயோகத்தினைத் தன்னிச்சையாக குறைப்பது என்பது நுகர்வோர் பாதுகாப்பு சட்டம் 2019-ல் குறிப்படவாறு காப்பீடு வழங்கிய மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் Unfair Trade Practice ஆக அமையும்.

.

மருத்துவ காப்பீட்டினை வழங்குவதற்கு முன்னர் மருத்துவ காப்பீட்டினை வழங்கும் நிறுவனமானது அனைத்து விதமான அலுவலக நடைமுறைகளையும், குறிப்பாகக்  காப்பீடு எடுக்க இருப்பவருடனான தொலைபேசி உரையாடல்களை முடித்துவிட்டு, கடைசியாகவே, மருத்துவ காப்பீட்டு நிறுவனமானது காப்பீட்டினை வழங்க வேண்டும் என்றும், காப்பீடு வழங்கிய பிறகு மருத்துவ காப்பீடு நிறுவனமானது தன்னிச்சையாகக் காப்பீடு எடுத்தவரின் அனுமதியின்றி மருத்துவ காப்பீட்டின் உபயோகத்தைக் குறைக்கும் வகையில் எந்தவித endorsement-களையும் செய்யக்கூடாது என்பதற்கு Insurance Regulatory and Development Authority-தான் உரிய நடவடிக்கை எடுக்க வேண்டும்.

 

 

Extract from IRDA Website

What is pre-existing disease?

As part of Guidelines on Standardization IRDAI has already defined Pre-Existing Disease. A Pre-existing disease is defined as under (reproduced verbatim).

Pre-Existing Disease means any condition, ailment or injury or related condition(s) for which there were signs or symptoms, and I or were diagnosed, and I or for which medical advice I treatment was received within 48 months prior to the first policy issued by the insurer and renewed continuously thereafter. (Life Insurers may define norms for applicability of PED at reinstatement).